演讲者：黄进、程平
整理者：张荣娜 房伟
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讲者简介
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黄进老师
中华护理学会消毒供应专业委员会专家库成员
江苏省中医院消毒供应中心护士长
江苏省护理学会消毒供应中心专业委员会副主任委员
江苏省、南京市卫计委CSSD验收专家库成员
中国卫生监测协会消毒与感染控制专业委员会医院消毒与灭菌学组专家委员会委员
程平老师
副主任护师
苏州大学第一附属医院消毒供应中心护士长
中华护理学会消毒供应中心专业委员会专家库成员
江苏省护理学会消毒供应中心专业委员会副主任委员
苏州市消毒供应中心专业委员会主任委员
对水的认识
水的形态有三种：固态、液态、气态。
世界上只有3%的水是干净的，其中只有11.5%可以维持地球上人、动物和植物的生命。
水在复用医疗器械中的使用：清洗、保持湿润、稀释化学清洗剂、准备化学消毒/灭菌溶液、蒸汽灭菌、热力消毒等等。
清洗的四个基本要素：温度、时间、化学作用、机械作用。
复用医疗器械水质现状调查
调查总数：108家
调查地区：安徽33家（三级、二级）江苏75家（三级、二级）
调查科室：内镜中心、CSSD
调查方式：问卷调查、现场勘查
调查结果显示，大多数医院使用的水为自来水加纯化水。
江苏省医院消毒供应中心水质监测的方法：制水机的屏幕参数加电导率，二级医院主要以屏幕观察为主，无电导率测试项目占的比例比较大。对水质监测取样的位置，制水机纯水出口加终末漂洗的出水口在三甲医院所占比例最大，也有相当一部分仅在制水机的水样出口取样，做的比较好的医院还会加上一个清洗机的入水口，三个地方取样。取样人员61.8%为护士在做。
江苏省内镜中心用水种类主要为自来水加过滤水（滤膜孔径小于0.2微米），二级医院自来水加纯化水（未经过过滤）占比较大。
复用医疗器械水质难点与分析
1.水质对医疗器械和设备的影响
水的硬度（也叫矿化度）是指溶解在水中的钙盐与镁盐含量的多少。硬水沉积物通常被称为“水垢”。并且大部分以白斑形式出现在物质表面，或者有时候是棕色或褐色。水垢不能被水清除并会导致设备堵塞、加热能力降低、器械上出现斑点以及设备损坏。
金属和其他污染物：包括化学物质如氯化物，硅酸盐或者磷酸盐可能导致不同的问题。氯化物浓度需要特别关注，因为浓度超过10毫克每升，特别是当加热时，会损坏一些不锈钢和塑料部件，例如点蚀。
生锈：在设备表面可以看到棕色的沉积物。对设备的严格检查显示随着时间推移锈迹在已经损坏的器械上不断增加。关于生锈有很多原因，但是最常见的是正常磨损，暴露在生理盐水和血液中，以及水质（主要是氯和其他化学污染物在被加热时对器械造成损坏）。
PH强碱性或弱酸性：因为器械本身也具有某特定的pH值，所以水会与器械相互作用。清洗用水的pH值应该在6.5-7.5。
微生物污染：水中的微生物污染也是一个需要关注的地方，特别是水用作终末漂洗时（比如，化学消毒或热力消毒后的漂洗）。微生物可以在水中或潮湿的环境中生存并发展为一个群体叫生物膜。它们会紧紧地依附在物质表面，不断发展为一个保护性的矩阵，使得其他类型的微生物可以在上面生存或者与它们联合起来。一旦生物膜在物质表面形成，它就给清洗、消毒和灭菌带来了挑战，并会对设备表面造成损坏。生物膜也会在供水管路和储藏槽中形成。
2.医疗器械再处理中常见的水质问题
残留污染物/无效的清洗、表面损伤、金褐色/彩色染色、褪色、黑色或紫色染色、白色、白垩点状或沉积物、形成生物膜、全自动机器的水管和阀门出现白色和白垩色的积聚物，阻碍供水。这些沉积物然后在医疗器械的管路中积聚。在使用过程中可能脱落而进入病人体内。
3.选择医疗器械和设备用水
CSSD: 自来水（符合GB 5749的规定）、热水、软水、经纯化的水；终末漂洗用水电导率≦15μs/cm（25℃）。
内镜中心：自来水（符合GB5749的规定）、热水、软水、经纯化的水；终末漂洗用水电导率≦15μs/cm（25℃），高水平消毒软式内镜使用终末漂洗水的细菌总数应≤10cfu/100mL；终末漂洗水应至少使用孔径≤0.2μm的滤膜过滤；灭菌内镜应使用经过灭菌工艺处理的无菌水进行终末漂洗。临床使用中要加强终末漂洗水的微生物污染检测，注意滤膜的及时更换和管道生物膜污染。
水处理设备的使用及维护
由于各地区的自来水水质的差异, 对于水处理系统的整体使用效果以及冲洗、消毒结果等产生一定影响。水的质量对于医疗器械清洗过程及结果起重要的作用，因此水质的分析及处理亟待解决。在计划安装水处理设备前，需要分析水质，根据医院情况，参照相关标准，选择合适的水处理系统。
软水机工作原理：应用离子交换技术，通过树脂的阳离子与水中的钙、镁离子进行交换，吸附水中的钙、镁离子，达到去除水垢（碳酸钙或碳酸镁）的目的。
当所有树脂都吸附满钙、镁离子后，不能再进行工作，需要进行树脂的再生处理。首先停止软水机的工作水流，从盐水箱中引出盐水，与另外的稀释水流混合，稀盐水溶液流经树脂，与附有钙、镁离子的树脂接触。尽管钙、镁离子带有的电荷比钠离子强，但浓盐溶液含有千百万个弱电荷的钠离子，有取代数目较少的钙、镁离子的能力。当钙、镁离子被取代交换后，树脂就再生了，便为下一次的软水工作做好了准备。如此循环往复。
软水机日常维护：
1）定期加盐。 加什么盐？ 无碘工业盐/再生剂。碘易使树脂膨胀，失去交换能力。 什么时候加盐？ 当盐箱中看不到固体盐。表示盐全部溶解（非饱和状态时）
2）全自动软化水设备耗盐计算方法：盐耗大小要看原水硬度高低，原水硬度高设备再生周期短，频繁洗罐，盐耗就要大。每L阳树脂再生一次耗160克盐。盐箱在不漏水的情况下不需要更换。建议每次清洗。
任何一种物质在某种溶液中都有一定的溶解度
在100克水中最多能溶解36克Nacl
也就说在25℃的情况下100g水中最多添加36gNacl
再生1moL当量的树脂需要160gNacl
1吨树脂≈800 mol当量
例：100L树脂再生一次需要多少Nacl，
需要多少水来溶解？
解：100/X=1000/800×160
X=12800 g（Nacl）
36/100=12800/X
X=35556 g(H2O)
更换树脂：树脂使用一定时间后效用会降低甚至会失效。树脂更换期一般为2－3年，具体视情况而定。
电导率的概念及测量方法：电导率的概念：它是一个物理学概念，表示物质导电的性能，溶液传导电流的能力。纯水设备直接显示水温和电导率并可打印，也可用电导率仪进行测量。
纯化水处理设备工艺流程：自来水→机械过滤→活性炭过滤→软化过滤→保安过滤→反渗透→纯水罐→恒压供水→用水点
石英砂过滤器维护：根据情况更换石英砂；反冲（逆冲）。在使用过程中，滤器上会堆积颗粒状异物和杂质，需要定时进行反冲。反冲时，原水从中心管泵入，由下向上逆流，将异物冲起进入回流管道排出去。通常设定在每天晚上进行，设备自动进行反冲，约半小时。也可以进行手动操作增加反冲次数。
活性炭过滤器维护：反冲。由于活性炭巨大的表面积和海量的微孔以及吸附的物质，会成为微生物的繁殖地，同样要求设备能自动进行反冲，方法同石英沙过滤法。活性炭需要每1－2年更换以保持最少的细菌含量。
保安过滤器：其主要作用是去除上一道工序中遗留下来的石英砂及活性炭粉末等颗粒状杂质以及残留水中的颗粒状杂质、污染物、胶体、悬浮物，防止其进入反渗透系统。
高压泵：严禁无水运转及长时间反转否则会损坏机械密封，造成泵漏水。
反渗透：英文缩写为“RO”。其原理是在高于溶液渗透压的作用下，依据其他物质不能透过半透膜而将这些物质和水分离开。由于反渗透膜孔径非常小（仅为0.1微米左右），因此能够有效地去除水中的溶解盐类、胶体、微生物、有机物等（去除率高达97－98％）。系统具有水质好、耗能低、无污染、工艺简单、操作简便等优点。必须做好水质的预处理，水质在软水的基础上进行反渗透；每1-3年更换RO滤膜。
设备自清洁运行：软化器反洗→软化器吸盐→软化器再生→软化器快洗
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